Contenu de la décision
ANNEXE 33-109A4 INSCRIPTION D’UNE PERSONNE PHYSIQUE ET EXAMEN D’UNE PERSONNE PHYSIQUE AUTORISÉE (ARTICLE 2.2)
INSTRUCTIONS GÉNÉRALES Ce formulaire doit être rempli et présenté aux agents responsables ou, au Québec, à l’autorité en valeurs mobilières, ou à l’organisme d’autoréglementation (OAR) lorsqu’une personne physique:
- demande à s’inscrire dans une catégorie; - demande un examen en tant que personne physique autorisée. Un seul formulaire doit être présenté, même pour une demande d’inscription dans plusieurs catégories. Ce formulaire sert aussi à demander un examen en tant que personne physique autorisée. Une case postale n’est pas une adresse valide pour l’établissement.
Terminologie Dans le présent formulaire, les expressions «actionnaire important» et «actionnaire» désignent tout actionnaire qui, au total, est directement ou indirectement propriétaire de titres lui assurant 10% ou plus des droits de vote rattachés à l’ensemble des titres avec droit de vote en circulation.
Sauf au Québec, l’expression «dérivés» désigne les instruments financiers comme les contrats à terme standardisés, notamment les contrats négociables, les options sur contrats à terme et les swaps dont le cours, la valeur ou les obligations de paiement sont fonction d’un ou de plusieurs éléments sous-jacents. Les dérivés peuvent se présenter sous la forme d’instruments, de contrats ou de titres. Au Québec, cette expression désigne un dérivé au sens de la Loi sur les instruments dérivés (chapitre I-14.01).
L’expression «personne autorisée» l’Organisme canadien de réglementation du (OCRCVM), une personne qui est un associé, un administrateur, un dirigeant, un salarié ou un mandataire du membre et qui est autorisée par l’OCRCVM ou par un autre OAR canadien à remplir toute fonction prescrite par le règlement intérieur, les règlements ou les politiques de l’OCRCVM ou d’un autre OAR canadien.
L’expression «société parrainante» désigne la société inscrite au sein de laquelle vous exercerez vos fonctions à titre de personne physique inscrite ou autorisée.
désigne, à l’égard d’un membre de commerce des valeurs mobilières
L’expression «titre de CFA» désigne le titre obtenu au terme du programme d’étude des analystes financiers agréés élaboré et administré par le CFA Institute, selon l’appellation qui lui est donnée à la date d’entrée en vigueur du présent règlement (28 septembre 2009), ainsi que tout programme antérieur ou postérieur dont la portée et le contenu ne sont pas sensiblement moindres que ceux du programme en question.
L’expression «titre de gestionnaire de placements canadien» désigne le titre obtenu au terme du programme d’études pour les gestionnaires de placements canadiens élaboré et administré par Formation mondiale CSI Inc., selon l’appellation qui lui est donnée à la date d’entrée en vigueur du présent règlement (28 septembre 2009), ainsi que tout programme antérieur ou postérieur dont la portée et le contenu ne sont pas sensiblement moindres que ceux du programme en question.
Les mots «vous», «votre» et «personne physique» désignent la personne physique qui demande à s’inscrire ou qui dépose ce formulaire en tant que personne physique autorisée en vertu de la législation en valeurs mobilières et (ou) de la législation sur les dérivés.
Comment présenter ce formulaire Format BDNI Présentez ce formulaire sur le site Web de la Base de données nationale d’inscription (BDNI) en format BDNI, à l’adresse www.nrd.ca. Si vous avez des questions, adressez-vous au service de la conformité, de l’inscription ou des affaires juridiques de la société parrainante ou à un avocat possédant de l'expérience en droit des valeurs mobilières, ou encore consultez le site Web d’information de la BDNI, à l’adresse www.nrd-info.ca.
Format différent du format BDNI Si vous vous prévalez de la dispense pour difficultés temporaires prévue à l’article 5.1 du Règlement 31-102 sur la Base de données nationale d’inscription (chapitre V-1.1, r. 9), vous pouvez présenter ce formulaire dans un format différent du format BDNI.
Si l’espace prévu ne suffit pas, utilisez une autre feuille en indiquant clairement le numéro des rubriques et des questions. Remplissez et signez le formulaire, puis transmettez-le aux agents responsables, ou, au Québec, à l’autorité en valeurs mobilières, aux OAR ou aux autres autorités compétentes. Le nombre d’exemplaires originaux signés du formulaire à présenter dépend de la province ou du territoire et de l’agent responsable, de l’autorité en valeurs mobilières, ou de l’OAR.
Pour éviter tout retard dans le traitement de ce formulaire, veuillez répondre à toutes les questions qui s’appliquent à vous. Si vous avez des questions, adressez-vous au service de la conformité, de l’inscription ou des affaires juridiques de la société
parrainante ou à un avocat possédant de l'expérience en droit des valeurs mobilières, ou encore consultez le site Web d’information de la BDNI, à l’adresse www.nrd-info.ca.
Rubrique 1 Nom 1. Nom Nom de famille Prénom Deuxième prénom (s.o. ) Troisième prénom (s.o. ) Numéro BDNI (le cas échéant): 2. Autres noms Utilisez-vous un autre nom que celui indiqué ci-dessus ou avez-vous déjà été connu sous d’autres noms, par exemple un surnom ou un nom marital?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir l’appendice A. 3. Utilisation d’autres noms Utilisez-vous ou avez-vous déjà utilisé un nom ou exercé une activité sous un nom qui n’est pas un de ceux indiqués ci-dessus, par exemple le nom commercial d’une entreprise individuelle ou un nom d’équipe?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir l’appendice A. Rubrique 2 Adresse domiciliaire Indiquez toutes vos adresses domiciliaires des 10 dernières années, y compris celles à l’étranger.
1. Adresses domiciliaires actuelles et antérieures Numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal Numéro de téléphone: Date de début de la résidence à cette adresse (AAAA/MM):
Si vous demeurez à cette adresse depuis moins de 10 ans, veuillez remplir l’appendice B.
2. Adresse postale Cochez cette case si votre adresse postale est la même que votre adresse domiciliaire actuelle. Sinon, fournissez les renseignements suivants:
Numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal 3. Adresse électronique professionnelle: Rubrique 3 Renseignements personnels 1. Date de naissance: ______________________ (AAAA/MM/JJ)
2. Lieu de naissance: ________________________________ (ville, province, territoire ou État, pays)
3. Sexe: Féminin Masculin 4. Couleur des yeux: 5. Couleur des cheveux: 6. Taille: ________ po ou ________ cm 7. Poids: ________ lb ou ________ kg Rubrique 4 Citoyenneté 1. Renseignements sur la citoyenneté Quel est votre pays de citoyenneté? Canada Autre, précisez:
2. Si vous êtes aussi citoyen d’un autre pays que le Canada, remplissez la section suivante.
Cochez cette case si vous n’avez pas de passeport valide. Sinon, fournissez les renseignements suivants:
N° de passeport: Date de délivrance: (AAAA/MM/JJ)
Lieu de délivrance: (ville, province, territoire ou État, pays)
Rubrique 5 Territoires d’inscription 1. Déposez-vous ce formulaire sous le régime de passeport ou en vertu d’un mode d’interaction pour l’inscription?
Ne cochez la case «Non» que si: a) vous demandez à vous inscrire dans votre territoire principal seulement; b) vous demandez un examen en tant que personne physique autorisée et si vous n’êtes inscrit en vertu de la législation en valeurs mobilières d’aucun territoire du Canada.
Oui Non 2. Indiquez, en cochant la case appropriée, chaque territoire dans lequel vous demandez à vous inscrire ou demandez un examen en tant que personne physique autorisée:
Tous les territoires Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Territoires du Nord-Ouest Yukon Rubrique 6 Catégories d’inscription 1. À l’appendice C, cochez la case correspondant à chaque catégorie dans laquelle vous demandez à vous inscrire en tant que personne physique ou demandez un examen en tant que personne physique autorisée. Si vous demandez un examen en tant que personne physique autorisée, cochez la case correspondant à chaque catégorie qui décrit le poste que vous occupez au sein de votre société parrainante.
2. Si vous demandez à vous inscrire au Québec en tant que représentant de courtier en épargne collective ou de courtier en plans de bourse d’études, indiquez si vous êtes couvert par l’assurance responsabilité professionnelle de votre société parrainante.
Oui Non Si vous avez répondu «non», veuillez fournir les renseignements suivants : Nom de votre assureur : __________________________________________________ Numéro de police : ______________________________________________________ Rubrique 7 Domicile élu et mandataire aux fins de signification 1. Domicile élu Vous devez avoir un domicile élu dans chaque province ou territoire dans lequel vous présentez ce formulaire. Vous pouvez indiquer une adresse domiciliaire ou une adresse professionnelle, mais une case postale ne constitue pas un domicile élu acceptable. Veuillez remplir l’appendice D pour chaque domicile élu supplémentaire que vous indiquez.
Domicile élu: (numéro, rue, ville, province ou territoire, code postal)
Numéro de téléphone: Numéro de télécopieur: (le cas échéant) Adresse électronique professionnelle: 2. Mandataire aux fins de signification Si vous avez désigné un mandataire aux fins de signification, veuillez fournir les renseignements ci-dessous pour chaque province ou territoire dans lequel vous avez un mandataire. L’adresse de votre mandataire doit être le domicile élu indiqué ci-dessus. Si votre mandataire n’est pas une personne physique, indiquez le nom de votre personne-ressource.
Nom du mandataire: Personne-ressource: Nom de famille Prénom Rubrique 8 Compétences 1. Renseignements sur les cours, les examens, les titres ou la formation Indiquez à l’appendice E les cours, les examens et les titres obligatoires pour l’inscription ou l’autorisation que vous avez réussis ou dont vous avez été dispensé.
Cochez cette case si vous n’êtes pas tenu de suivre des cours, de passer des examens ou d'obtenir des titres en vertu de la législation en valeurs mobilières et (ou) de la législation sur les dérivés ou des règles d’un OAR.
2. Numéros d’étudiant Le cas échéant, indiquez ci-dessous vos numéros d’étudiant pour les cours que vous avez réussis:
Formation mondiale CSI: Institut IFSE: Institut des banquiers canadiens (IBC): CFA Institute:
Advocis: Association des distributeurs de REEE du Canada: Autre: 3. Refus de dispense Un organisme de réglementation des valeurs mobilières ou des dérivés ou un OAR a-t-il déjà refusé de vous dispenser d’une obligation relative à un cours, un examen, un titre ou l’expérience?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir l’appendice F. 4. Expérience pertinente dans le secteur des valeurs mobilières Si vous êtes une personne physique qui présentez une demande d’autorisation de l’OCRCVM, cochez la case «Sans objet».
Si vous n’étiez pas inscrit au cours des 36 derniers mois et avez réussi l’examen prévu il y a plus de 36 mois, considérez-vous avoir accumulé 12 mois d’expérience pertinente dans le secteur des valeurs mobilières au cours de la période de 36 mois?
Oui Non Sans objet Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir l’appendice F. Rubrique 9 Établissement d’emploi 1. Fournissez les renseignements suivants sur votre nouvelle société parrainante. Si vous projetez de travailler à plus d’un établissement, fournissez les renseignements sur l’établissement où vous exercerez principalement vos activités. Si vous remplissez ce formulaire seulement parce que vous êtes une personne physique autorisée mais que vous n’êtes pas employé par la société parrainante et que vous n’agissez pas comme son mandataire, cochez la case «Sans objet».
Numéro BDNI de l’établissement: Numéro d’identification unique (facultatif): Adresse de l’établissement: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal)
Numéro de téléphone: Numéro de télécopieur:
Sans objet 2. Si le siège de la société est situé à l’étranger et (ou) que vous n’êtes pas résident du Canada, indiquez l’adresse de l’établissement où vous exercerez principalement vos activités. Si vous remplissez ce formulaire seulement parce que vous êtes une personne physique autorisée mais que vous n’êtes pas employé par la société parrainante et que vous n’agissez pas comme son mandataire, cochez la case «Sans objet».
Adresse de l’établissement: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal)
Numéro de téléphone: Numéro de télécopieur: Sans objet [Les points 3, 4 et 5 s’appliquent lorsque le format est différent du format BDNI.] 3. Type d’établissement: Siège Succursale ou établissement Sous-succursale (membres de l’Association canadienne des courtiers de fonds mutuels seulement)
4. Nom du superviseur ou du directeur de succursale: 5. Cochez cette case si l’adresse postale de l’établissement est la même que celle de l’établissement indiquée ci-dessus. Si ce n’est pas le cas, veuillez fournir les renseignements ci-dessous:
Adresse postale: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal)
Rubrique 10 Emploi, autres activités professionnelles, postes de dirigeant et d’administrateur actuels
Remplissez l’appendice G pour chacune des activités professionnelles que vous exercez actuellement, notamment auprès de votre société parrainante ou ailleurs. Indiquez également tous les postes de dirigeant ou d’administrateur ou les postes équivalents que vous occupez, ainsi que les postes d’influence. Fournissez ces renseignements sans égard au fait que les services ont été rendus:
- contre rémunération ou non; - à titre professionnel ou non.
Rubrique 11 Emplois et autres activités antérieurs Indiquez à l’appendice H vos antécédents professionnels pour les 10 dernières années.
Rubrique 12 Démissions et cessation des fonctions Avez-vous déjà démissionné, cessé congédiement justifié par suite d’allégations selon lesquelles vous auriez:
1. commis une infraction à une loi, un règlement, une règle ou une norme de conduite?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», remplissez la rubrique 12.1 de l’appendice I. 2. fait défaut de superviser adéquatement la conformité aux lois, règlements, règles ou normes de conduite?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», remplissez la rubrique 12.2 de l’appendice I. 3. commis une fraude ou un détournement de biens, y compris un vol? Oui Non Si vous avez répondu «oui», remplissez la rubrique 12.3 de l’appendice I. Rubrique 13 Renseignements concernant la réglementation Les questions ci-dessous s’appliquent à l’égard de tout territoire du Canada et tout territoire étranger.
1. Réglementation des valeurs mobilières et des dérivés a) À l’exception de votre inscription ou autorisation à titre de personne physique autorisée sous ce numéro BDNI, êtes-vous actuellement ou avez-vous déjà été inscrit auprès de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières et (ou) des dérivés comme courtier ou conseiller en valeurs mobilières (et) ou en dérivés ou détenez-vous actuellement ou avez-vous déjà détenu un permis délivré par cet organisme pour agir à ce titre?
Oui Non
vos fonctions ou fait l’objet d’un
Si vous avez répondu «oui», remplissez la rubrique 13.1a de l’appendice J. b) L’inscription comme courtier ou conseiller en valeurs mobilières et (ou) en dérivés ou un permis pour agir à ce titre vous a-t-il déjà été refusé?
Oui Non Si vous avez répondu «oui , veuillez remplir la rubrique 13.1b de l’appendice J. c) A-t-on déjà refusé de vous accorder une dispense d’inscription prévue par la législation en valeurs mobilières et (ou) la législation sur les dérivés, à l’exception du refus de dispense visé au paragraphe 3 de la rubrique 8 du présent formulaire?
Oui Non Si vous avez répondu «oui , veuillez remplir la rubrique 13.1c de l’appendice J. d) Faites-vous actuellement ou avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires ou d’une ordonnance prononcée à la suite de mesures disciplinaires en vertu de la législation en valeurs mobilières et (ou) de la législation sur les dérivés?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.1d de l’appendice J. 2. Réglementation des OAR a) À l’exception de votre autorisation accordée sous ce numéro BDNI, êtes-vous ou avez-vous déjà été une personne autorisée d’un OAR ou d’un organisme similaire?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.2a de l’appendice J. b) Vous a-t-on déjà refusé de devenir une personne autorisée d’un OAR ou d’un organisme similaire ?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.2b de l’appendice J. c) Faites-vous actuellement ou avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires prises par un OAR ou un organisme similaire?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.2c de l’appendice J. 3. Autre réglementation a) Êtes-vous ou avez-vous déjà été inscrit ou avez-vous déjà détenu un permis pour exercer auprès du public d’autres activités que des activités de courtage ou de conseil en valeurs mobilières et (ou) en dérivés (par exemple, comme agent d’assurance, agent immobilier, comptable, avocat ou enseignant)?
Oui Non Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la rubrique 13.3a de l’appendice J. b) Vous a-t-on déjà refusé une inscription ou un permis en vertu d’une loi relativement à vos activités professionnelles non liées aux valeurs mobilières ou aux dérivés?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.3b de l’appendice J. c) Faites-vous actuellement ou avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires en vertu d’une loi relativement à vos activités professionnelles non liées aux valeurs mobilières ou aux dérivés?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 13.3c de l’appendice J. Rubrique 14 Renseignements sur les infractions criminelles Les questions ci-dessous visent les infractions commises dans tout territoire du Canada et tout territoire étranger.
Vous devez déclarer toutes les infractions, notamment les suivantes: - les infractions criminelles aux lois fédérales comme le Code criminel (L.R.C. 1985, chapitre C-46), la Loi de l’impôt sur le revenu (L.R.C. 1985, chapitre 1 (5 e suppl.)), la Loi sur la concurrence (L.R.C. 1985, chapitre C-34), la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés (L.C. 2001, chapitre 27) et la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (L.C. 1996, chapitre 19), même dans les cas suivants:
- une suspension de casier été ordonnée en vertu de la Loi sur le casier judiciaire (L.R.C. 1985, chapitre C-47);
- une absolution inconditionnelle ou sous conditions a été accordée en vertu du Code criminel;
- une infraction criminelle en réponse aux questions 2 et 4 ci-dessous, dont vous ou votre société avez été reconnu coupable ou pour laquelle vous ou votre société avez participé au Programme des mesures de rechange au cours des 3 années précédentes, même si une suspension de casier a été ordonnée en vertu Loi sur le casier judiciaire;
Vous n’êtes pas tenu de déclarer ce qui suit: - les accusations d’infractions sommaire de culpabilité qui sont suspendues depuis au moins 6 mois;
- les accusations criminelles qui sont suspendues depuis au moins 1 an; - les infractions à la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (L.C. 2002, chapitre 1);
- les infractions pour excès de vitesse ou stationnement interdit. Sous réserve des exceptions ci-dessus: 1. Y a-t-il une accusation en instance ou suspendue contre vous relativement à une infraction criminelle?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 14.1 de l’appendice K. 2. Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle, omis de contester votre culpabilité ou obtenu une absolution inconditionnelle ou sous conditions pour une infraction criminelle?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 14.2 de l’appendice K. 3. À votre connaissance, y a-t-il une accusation en instance ou suspendue relativement à une infraction criminelle contre une société dont vous étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important au moment où les faits reprochés ont eu lieu?
punissables par voie de déclaration
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 14.3 de l’appendice K. 4. À votre connaissance, une société a-t-elle déjà été reconnue coupable d’une infraction criminelle, omis de contester sa culpabilité ou obtenu une absolution inconditionnelle ou sous conditions pour une infraction criminelle lorsque vous en étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 14.4 de l’appendice K. Rubrique 15 Renseignements sur les poursuites civiles Les questions ci-dessous s’appliquent à l’égard de tout territoire du Canada et de tout territoire étranger.
1. Faites-vous ou une société dont vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important fait-elle actuellement l’objet d’une poursuite civile pour fraude, vol, dol, fausses déclarations ou manquement similaire?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 15.1 de l’appendice L. 2. Avez-vous ou une société dont vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important a-t-elle déjà été défendeur ou intimé dans une poursuite civile dans laquelle des allégations de fraude, de vol, de dol, de fausses déclarations ou de manquement similaire ont été prouvées dans un jugement?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 15.2 de l’appendice L. Rubrique 16 Renseignements sur la situation financière 1. Faillite Avez-vous ou une société dont vous étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important a-t-elle déjà, en vertu des lois d’un territoire:
a) fait l’objet d’une requête de mise en faillite, fait une cession volontaire en faillite ou été visé par une procédure analogue?
Oui Non
Si vous avez répondu «oui, veuillez remplir la rubrique 16.1a de l’appendice M. b) fait une proposition concordataire en vertu d’une loi sur la faillite ou l’insolvabilité ou fait l’objet d’une procédure analogue?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.1b de l’appendice M. c) fait l’objet de procédures en vertu d’une loi en vue de la liquidation ou de la dissolution de la société ou en vertu de la Loi sur les arrangements avec les créanciers des compagnies (L.R.C. 1985, c. C-36)?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.1c de l’appendice M. d) fait l’objet de procédures, intenté des procédures ou encore conclu un concordat ou un compromis avec des créanciers, y compris la nomination d’un séquestre, d’un séquestre-gérant, d’un administrateur ou d’un syndic par les créanciers ou à leur demande, à titre privé, par un tribunal ou par l’autorité de réglementation pour prendre possession de vos biens?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.1d de l’appendice M. 2. Dettes Au cours des 10 dernières années, avez-vous été incapable d’acquitter une obligation financière de 10 000 $ ou plus à son échéance ou, à votre connaissance, une société dont vous étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important a-t-elle déjà été incapable d’acquitter une obligation financière de 10 000 $ ou plus à son échéance?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.2 de l’appendice M. 3. Cautionnement ou assurance détournement et vol Vous a-t-on déjà refusé un cautionnement ou une assurance détournement et vol?
Oui Non
Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.3 de l’appendice M. 4. Saisies-arrêts, jugements non exécutés ou directives de paiement Une autorité d’une province, d’un territoire ou d’un État, ou un tribunal a-t-il déjà prononcé contre vous, concernant vos dettes, ou, à votre connaissance, contre une société dont vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important, concernant vos dettes:
Oui Non une saisie-arrêt? un jugement non exécuté? une directive de paiement? Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir la rubrique 16.4 de l’appendice M. Rubrique 17 Propriété de sociétés de valeurs mobilières et de dérivés Êtes-vous actuellement ou avez-vous déjà été associé ou actionnaire important d’une société, y compris votre société parrainante, dont les activités sont celles de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières et (ou) en dérivés?
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir l’appendice N. Rubrique 18 Mandataire aux fins de signification En présentant ce formulaire, vous attestez que, dans chaque territoire du Canada où vous avez désigné un mandataire aux fins de signification, vous avez procédé à la désignation conformément aux obligations applicables dans ce territoire.
Rubrique 19 Acceptation de compétence En présentant ce formulaire, vous acceptez d’être assujetti aux lois sur les valeurs mobilières et (ou) les dérivés de chaque territoire du Canada et au règlement intérieur, aux règlements, décisions et politiques (ci-après, les «règles») des OAR auxquels vous le présentez. Vous acceptez notamment la compétence de tout tribunal ou toute instance se rapportant aux activités que vous exercez à titre de personne inscrite ou d’associé, d’administrateur ou de dirigeant d’une personne inscrite en vertu de ces lois ou à titre de personne autorisée en vertu de ces règles.
Rubrique 20 Avis de collecte et d’utilisation de renseignements personnels Les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire sont recueillis au nom des autorités en valeurs mobilières indiquées à l’appendice O et utilisés par celles-ci aux fins de l’application de certaines dispositions de leurs lois sur les valeurs mobilières et (ou) les dérivés.
En présentant ce formulaire, la personne physique consent à ce que les autorités en valeurs mobilières collectent ses renseignements personnels et obtiennent, le cas échéant, les dossiers des autorités policières, les dossiers tenus par des organismes de réglementation gouvernementaux ou non gouvernementaux ou des OAR, son dossier de crédit et ses relevés d’emploi si elles en ont besoin pour examiner les renseignements contenus dans le présent formulaire et vérifier si elle demeure apte à l’inscription ou à l’autorisation, en vertu des pouvoirs qui leur sont conférés, pendant la durée de l’inscription ou de l’autorisation. Les autorités en valeurs mobilières peuvent demander des renseignements sur la personne physique à tout organisme public ou privé ainsi qu’à toute personne physique ou morale.
Vous pouvez adresser vos questions sur la collecte et l’utilisation de ces renseignements à l’autorité en valeurs coordonnées figurant à l’appendice O. Au Québec, vous pouvez également vous adresser à la Commission d’accès site Web: www.cai.gouv.qc.ca).
OAR La collecte de renseignements personnels vise principalement à évaluer votre aptitude à l’inscription ou à l’autorisation et à vérifier que vous y demeurez apte, conformément à la législation en valeurs mobilières applicable et aux règles des OAR.
En présentant ce formulaire, vous autorisez les OAR concernés à recueillir tout renseignement provenant de toute source, notamment des renseignements personnels confidentiels vous concernant qui sont protégés par la loi, comme les dossiers des autorités policières, le dossier de crédit, les relevés d’emploi, le dossier scolaire et les attestations de réussite de cours, ainsi que les dossiers d’autres organismes de réglementation gouvernementaux ou non gouvernementaux, commissions de valeurs, bourses ou autres OAR, organismes privés ou publics, personnes physiques ou morales, selon ce qui est nécessaire pour examiner ce formulaire ou vérifier que vous demeurez apte à l’inscription ou à l’autorisation, conformément aux règles des OAR, pendant la durée de l’inscription ou de l’autorisation. Vous consentez également au transfert de renseignements confidentiels entre les OAR, commissions de valeurs ou bourses auxquels vous demandez ou pourriez ultérieurement demander l’inscription ou l’autorisation, ou qui vous ont accordé l’inscription ou l’autorisation, pour évaluer si vous êtes ou demeurez apte à l’inscription ou à l’autorisation, ou dans le cadre d’une enquête ou de l’exercice de tout pouvoir réglementaire, que vous soyez ou non actuellement inscrit auprès d’eux ou autorisé par eux.
mobilières du territoire concerné, aux à l’information (1-888-528-7741,
En présentant ce formulaire, vous attestez que vous comprenez les règles des OAR compétents auxquels vous demandez l’inscription ou l’autorisation ou dont votre société parrainante est membre. Vous vous engagez également à vous familiariser avec les règles des OAR auxquels vous ou votre société parrainante adhérez. Vous acceptez d’être lié par les règles, leurs modifications et leurs suppléments, de les observer, de vous y conformer et de vous tenir informé des modifications et suppléments. Vous acceptez la compétence des OAR auxquels vous demandez l’inscription ou l’autorisation ou dont votre société parrainante est membre ou le deviendra, ainsi que celle, le cas échéant, de leurs gouverneurs, administrateurs et comités. Vous convenez que toute inscription accordée conformément à ce formulaire peut être radiée d’office ou suspendue et toute autorisation accordée peut être révoquée ou suspendue, à tout moment, conformément aux règles alors applicables des OAR. En cas de radiation d’office ou de révocation, vous devez cesser toutes les activités qui nécessitent l’inscription ou l’autorisation, puis vous abstenir de dispenser des services qui nécessitent l’inscription ou l’autorisation pour tout membre des OAR ou toute société autorisée du même groupe que le membre sans obtenir l’autorisation des OAR ou vous inscrire auprès d’eux conformément à leurs règles.
En présentant ce formulaire, vous vous engagez à aviser les OAR auxquels vous demandez l’inscription ou l’autorisation ou qui vous ont accordé l’inscription ou l’autorisation ou pourraient vous l’accorder ultérieurement de tout changement important dans les renseignements fournis aux présentes, conformément à leurs règles. Vous acceptez que le formulaire soit transmis, sans modification, aux autres OAR auxquels vous pourriez demander l’inscription ou l’autorisation ultérieurement.
Vous attestez que vous avez discuté des questions posées dans ce formulaire et de la présente convention avec un dirigeant autorisé, un superviseur ou un directeur de succursale de votre société parrainante membre et que celui-ci est convaincu, à votre connaissance, que vous avez bien compris les questions et les conditions de la présente convention. Vous attestez également que vos activités professionnelles assujetties à la réglementation sur les valeurs mobilières et (ou) les dérivés seront strictement limitées à celles qui sont autorisées dans votre catégorie d’inscription ou d’autorisation.
Rubrique 21 Mise en garde Commet une infraction à la législation en valeurs mobilières et à la législation sur les dérivés, y compris la législation sur les contrats à terme standardisés sur marchandises, quiconque donne des renseignements faux ou trompeurs sur ce formulaire.
Rubrique 22 Attestation 1. Attestation – format BDNI Je confirme avoir discuté des questions du présent formulaire avec un dirigeant, un directeur de succursale ou un superviseur de ma société parrainante. À ma connaissance, cette personne était convaincue que j’avais parfaitement compris les questions. Je limiterai mes activités à celles qui sont autorisées dans ma catégorie d’inscription. Si l’établissement précisé dans ce formulaire est une résidence, je consens par les présentes à ce que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières y entre aux fins de l’application de la législation en valeurs mobilières et de la législation sur les dérivés, y compris la législation sur les contrats à terme standardisés sur marchandises.
Je présente ces renseignements en qualité de mandataire de la personne physique indiquée sur ce formulaire. En cochant cette case, j’atteste que la personne physique m’a fourni tous les renseignements présentés sur ce formulaire et l’attestation susmentionnée.
2. Attestation – format différent du format BDNI Personne physique En signant ci-dessous, j’atteste ce qui suit à l’agent responsable ou, au Québec, à l’autorité en valeurs mobilières, de chaque territoire dans lequel je présente ou dépose ce formulaire, directement ou par l’intermédiaire de l’autorité principale:
- j’ai lu ce formulaire et compris les questions; - tous les renseignements présentés sur ce formulaire sont véridiques et complets;
- si l’établissement précisé dans ce formulaire est une résidence, je consens par les présentes à ce que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières y entre aux fins de l’application de la législation en valeurs mobilières et de la législation sur les dérivés, y compris la législation sur les contrats à terme standardisés sur marchandises.
Signature de la personne physique: Date: Associé ou dirigeant autorisé de la société En signant ci-dessous, j’atteste ce qui suit à l’agent responsable, ou, au Québec, à l’autorité en valeurs mobilières, de chaque territoire dans lequel je présente ce formulaire, directement ou par l’entremise de l’autorité principale, pour le compte de la personne physique:
- la personne physique dont le nom figure dans ce formulaire sera embauchée par la société parrainante comme personne physique inscrite ou autorisée;
- j’ai discuté des questions du présent formulaire avec la personne physique, ou un directeur de succursale, un superviseur ou un autre dirigeant ou associé l’a fait, et à ma connaissance, elle les comprend parfaitement.
Nom de la société Nom du dirigeant ou de l’associé autorisé à signer Titre du dirigeant ou de l’associé autorisé à signer Signature du dirigeant ou de l’associé autorisé à signer Date (AAAA/MM/JJ)
APPENDICE A Noms (rubrique 1)
Rubrique 1.2 Autres noms Nom 1 Nom de famille Prénom Deuxième prénom (s.o. ) Troisième prénom (s.o. ) Raisons de l’utilisation de ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance du tribunal, nom d’usage courant, surnom).
Quand avez-vous utilisé ce nom? De: (AAAA/MM) Nom 2 Nom de famille Prénom Deuxième prénom (s.o. Raisons de l’utilisation de ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance du tribunal, nom d’usage courant, surnom):
Quand avez-vous utilisé ce nom? De: (AAAA/MM) Nom 3 Nom de famille Prénom Deuxième prénom (s.o. Raisons de l’utilisation de ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance du tribunal, nom d’usage courant, surnom).
Quand avez-vous utilisé ce nom? De: À: (AAAA/MM) (AAAA/MM) Rubrique 1.3 Utilisation d’autres noms Nom 1 Nom Raisons de l’utilisation de cet autre nom (par exemple, nom commercial ou nom d’équipe):
À: (AAAA/MM) ) Troisième prénom (s.o. )
À: (AAAA/MM) ) Troisième prénom (s.o. )
Si le nom est ou a été utilisé en lien avec une société parrainante, celle-ci en a-t-elle approuvé l’utilisation?
Oui Non Sans objet Quand avez-vous utilisé ce nom? De: À: (AAAA/MM) (AAAA/MM) Nom 2 Nom Raisons de l’utilisation de cet autre nom (par exemple, nom commercial ou nom d’équipe):
Si le nom est ou a été utilisé en lien avec une société parrainante, celle-ci en a-t-elle approuvé l’utilisation?
Oui Non Sans objet Quand avez-vous utilisé ce nom? De: À: (AAAA/MM) (AAAA/MM) Nom 3 Nom Raisons de l’utilisation de cet autre nom (par exemple, nom commercial ou nom d’équipe):
Si le nom est ou a été utilisé en lien avec une société parrainante, celle-ci en a-t-elle approuvé l’utilisation?
Oui Non Sans objet Quand avez-vous utilisé ce nom? De: À: (AAAA/MM) (AAAA/MM)
APPENDICE B Adresse domiciliaire (rubrique 2)
Rubrique 2.1 Adresses domiciliaires actuelles et antérieures Si vous demeurez à cette adresse depuis moins de 10 ans, indiquez toutes vos adresses des 10 dernières années.
Il n’est pas nécessaire d’indiquer les codes postaux ou les numéros de téléphone correspondant à vos adresses antérieures.
Adresse 1 Adresse domiciliaire: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays)
Quand avez-vous demeuré à cette De: À: adresse?
(AAAA/MM) (AAAA/MM) Adresse 2 Adresse domiciliaire: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays)
Quand avez-vous demeuré à cette De: À: adresse?
(AAAA/MM) (AAAA/MM) Adresse 3 Adresse domiciliaire: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays)
Quand avez-vous demeuré à cette De: À: adresse?
(AAAA/MM)
(AAAA/MM)
APPENDICE C Catégories d’inscription (rubrique 6)
Cochez les cases correspondant aux catégories dans lesquelles vous demandez l’inscription, l’autorisation ou l’examen à titre de personne physique autorisée.
Catégories communes à tous les territoires en vertu de la législation en valeurs mobilières
Catégories de sociétés (format différent du format BDNI seulement) [ ] Courtier en placement [ ] Courtier en épargne collective [ ] Courtier en plans de bourses d’études [ ] Courtier sur le marché dispensé [ ] Courtier d’exercice restreint [ ] Gestionnaire de portefeuille [ ] Gestionnaire de portefeuille d’exercice restreint [ ] Gestionnaire de fonds d’investissement
Catégories de personnes physiques et activités autorisées [ ] Représentant de courtier [ ] Représentant-conseil [ ] Représentant-conseil adjoint [ ] Personne désignée responsable [ ] Chef de la conformité [ ] Personne physique autorisée [ ] Dirigeant – Préciser le titre [ ] Administrateur [ ] Associé [ ] Actionnaire [ ] Directeur de succursale (membres de l’ACFM) [ ] Autorisation de l’OCRCVM
OCRCVM Catégories d’autorisation [ ] Haute direction [ ] Administrateur (industrie) [ ] Administrateur (autre industrie) [ ] Superviseur [ ] Investisseur [ ] Représentant inscrit [ ] Représentant en placement [ ] Négociateur
Catégories d’autorisation supplémentaires [ ] Chef de la conformité [ ] Chef des finances [ ] Personne désignée responsable
Produits [ ] Non-négociant [ ] Titres [ ] Options [ ] Contrats à terme et options sur contrats à terme [ ] Fonds mutuels seulement
Client [ ] Détail [ ] Institutionnel [ ] Sans objet
Gestion de portefeuille [ ] Gestion de portefeuille
Catégories prévues par la législation locale sur les contrats à terme standardisés sur marchandises et les dérivés
Ontario Catégories de sociétés [ ] Conseiller financier en placement de produits dérivés [ ] Conseiller en placement de produits dérivés [ ] Directeur des placements de produits dérivés [ ] Négociant-commissionnaire en contrats à terme
Catégories de personnes physiques et activités autorisées [ ] Représentant – services-conseils [ ] Représentant [ ] Directeur de succursale [ ] Dirigeant – Préciser le titre [ ] Administrateur [ ] Associé [ ] Actionnaire [ ] Autorisation de l’OCRCVM
Manitoba Catégories de sociétés [ ] Courtier (négociant) [ ] Courtier (négociant-commissionnaire en contrats à terme) [ ] Courtier (négociateur en bourse) [ ] Conseiller [ ] Catégorie locale
Catégories de personnes physiques et activités autorisées [ ] Négociateur en bourse [ ] Vendeur [ ] Directeur de bureau régional [ ] Conseiller [ ] Dirigeant – Préciser le titre [ ] Administrateur [ ] Associé [ ] Gestionnaire de portefeuille – contrats à terme [ ] Gestionnaire de portefeuille adjoint – contrats à terme [ ] Autorisation de l’OCRCVM [ ] Catégorie locale
Québec Catégories de sociétés [ ] Courtier en dérivés [ ] Gestionnaire de portefeuille en dérivés
Catégories de personnes physiques et activités autorisées [ ] Représentant de courtier en dérivés [ ] Représentant-conseil en dérivés [ ] Représentant-conseil adjoint en dérivés
APPENDICE D Domicile élu et mandataire aux fins de signification (rubrique 7)
Rubrique 7.1 Domicile élu Vous devez avoir un domicile élu dans chaque province ou territoire dans lequel vous agissez à titre de personne physique inscrite ou autorisée ou demandez à le devenir. Une case postale ne constitue pas un domicile élu acceptable.
Domicile élu: (numéro, rue, ville, province ou territoire, code postal)
Numéro de téléphone: Numéro de télécopieur: Adresse électronique professionnelle: Rubrique 7.2 Mandataire aux fins de signification Si vous avez désigné un mandataire aux fins de signification, veuillez fournir les renseignements ci-dessous. Le domicile élu indiqué dans la section précédente doit correspondre à l’adresse du mandataire désigné ci-dessous.
Nom du mandataire: (le cas échéant)
Personne-ressource: Nom de famille Prénom
APPENDICE E Compétences (rubrique 8)
Rubrique 8.1 Renseignement sur les cours, les examens, les titres ou la formation
Cours, examen, titre Date de fin Date de la dispense Agent responsable/autorité en ou autre formation (AAAA/MM/JJ) (AAAA/MM/JJ) valeurs mobilières qui a accordé la dispense
Si vous avez inscrit le titre de CFA dans la rubrique 8.1, êtes-vous actuellement un membre du CFA Institute autorisé à utiliser ce titre?
Oui Non Si vous avez répondu «non», expliquez pourquoi vous ne possédez plus ce titre:
Si vous avez inscrit le titre de gestionnaire de placements canadien dans la rubrique 8.1, êtes-vous actuellement autorisé à utiliser ce titre?
Oui Non Si vous avez répondu «non», expliquez pourquoi vous ne possédez plus ce titre:
APPENDICE F Compétences (rubriques 8.3 et 8.4)
Rubrique 8.3 Refus de dispense Veuillez fournir les renseignements suivants sur chaque dispense refusée. 1. Indiquez le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières ou des dérivés, ou l’OAR, qui a refusé de vous accorder la dispense:
Indiquez le cours, l’examen, le titre ou l’expérience requis: Indiquez le motif de refus: Date du refus: (AAAA/MM/JJ)
2. Indiquez le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières ou des dérivés, ou l’OAR, qui a refusé de vous accorder la dispense:
Indiquez le cours, l’examen, le titre ou l’expérience requis: Indiquez le motif de refus: Date du refus: (AAAA/MM/JJ)
3. Indiquez le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières ou des dérivés, ou l’OAR, qui a refusé de vous accorder la dispense:
Indiquez le cours, l’examen, le titre ou l’expérience requis: Indiquez le motif de refus: Date du refus: (AAAA/MM/JJ)
Rubrique 8.4 Expérience pertinente dans le secteur des valeurs mobilières Décrivez vos responsabilités dans les domaines reliés à la catégorie dans laquelle vous demandez l’inscription, notamment les titres que vous avez portés, ainsi que les dates de début et de fin de mandat:
Quelle proportion de votre temps consacrez-vous à ces activités? % Indiquez les activités de formation continue auxquelles vous avez participé au cours des 36 derniers mois et qui sont pertinentes pour la catégorie dans laquelle vous demandez l’inscription:
APPENDICE G Emploi, autres activités professionnelles, postes de dirigeant et d’administrateur actuels (rubrique 10)
Remplissez l’appendice G pour chacune des activités professionnelles que vous exercez actuellement, notamment auprès de votre société parrainante ou ailleurs. Indiquez également tous les postes de dirigeant ou d’administrateur ou les postes équivalents que vous occupez, ainsi que les postes d’influence. Fournissez ces renseignements sans égard au fait que les services ont été rendus:
- contre rémunération ou non; - à titre professionnel ou non. 1. Date de début: (AAAA/MM/JJ)
2. Renseignements sur la société Cochez cette case si l’activité est un emploi auprès de votre société parrainante. Si vous exercez l’activité auprès de votre société parrainante, vous n’avez pas à fournir ci-dessous le nom de l’entreprise ni son adresse:
Nom de l’entreprise ou de l’employeur:
Adresse de l’entreprise ou de l’employeur: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) Nom et titre de votre supérieur immédiat: 3. Description des fonctions Décrivez les emplois et activités professionnelles liés à cet employeur. Précisez la nature de l’entreprise, vos fonctions, votre titre ou votre relation avec l’entreprise. Si vous demandez un type d’inscription qui exige une expérience particulière, veuillez fournir des renseignements sur votre expérience, notamment votre niveau de responsabilité, la valeur des comptes sous votre supervision directe, le nombre d’années de service ainsi que le temps consacré à chaque activité, évalué en pourcentage:
4. Nombre d’heures de travail hebdomadaires Indiquez le nombre d’heures que vous consacrez chaque semaine à ces activités professionnelles:
Si cette activité est un emploi auprès de votre société parrainante et que vous travaillez moins de 30 heures par semaine, fournissez des explications:
5. Conflits d’intérêts Si vous avez plusieurs employeurs ou que vous exercez des activités professionnelles:
A. Déclarez tout risque de confusion chez les clients et tout risque de conflit d’intérêts découlant de vos multiples emplois ou de vos activités professionnelles actuelles ou projetées.
B. Indiquez si vos employeurs ou les sociétés auprès desquelles vous exercez des activités professionnelles sont cotés en bourse.
C. Indiquez si la société a des procédures pour réduire les risques de conflits d’intérêts et, le cas échéant, confirmez que vous les connaissez.
D. Donnez le nom de la personne de votre société parrainante qui a contrôlé et approuvé vos multiples emplois ou activités professionnelles actuelles ou projetées.
E. Si vous ne jugez pas que cet emploi occasionne des conflits d’intérêts, fournissez des explications.
APPENDICE H Emplois et autres activités antérieurs (rubrique 11)
Fournissez les renseignements suivants sur les emplois que vous avez occupés et les autres activités que vous avez exercées au cours des 10 dernières années. Tenez compte de toutes les activités, y compris les emplois à temps partiel et à temps plein, le travail autonome ou le service militaire. Indiquez notamment si vous étiez sans emploi, étudiant à temps plein ou tout autre statut similaire. N’indiquez pas les emplois de 4 mois ou moins occupés durant vos études, sauf s’ils étaient dans les secteurs des valeurs mobilières, des dérivés ou des services financiers.
Outre ces renseignements, veuillez fournir l’information sur les emplois et activités dans le(s) secteur(s) des valeurs mobilières et (ou) des dérivés que vous avez exercés pendant cette période et auparavant.
Sans emploi Étudiant à temps plein Employé ou travailleur autonome Du: (AAAA/MM)
Au: (AAAA/MM)
Remplissez la section suivante seulement si vous êtes employé ou travailleur autonome ou que vous l’étiez pendant cette période.
Nom de l’entreprise ou de l’employeur:
Adresse de l’entreprise ou de l’employeur: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) Nom et titre du supérieur immédiat, le cas échéant: Décrivez l’activité de la société, votre poste, vos fonctions et votre relation avec la société. Si vous demandez l’inscription dans une catégorie qui exige une expérience particulière, veuillez fournir des renseignements sur votre expérience, notamment votre niveau de responsabilité, la valeur des comptes sous votre supervision directe, le
nombre d’années d’expérience à ce poste et l’expérience en matière de recherche, ainsi que le temps consacré à chaque activité.
Raison pour laquelle vous avez quitté la société:
APPENDICE I Démissions et cessation des fonctions (rubrique 12)
Rubrique 12.1 Pour chaque allégation d’infraction à une loi, à un règlement, à une règle ou à une norme de conduite interne ou externe, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société dont vous avez démissionné, où vous avez fait l’objet d’une cessation de fonctions ou d’un congédiement justifié; 2) s’il s’agit d’une démission, d’une cessation des fonctions ou d’un congédiement justifié; 3) la date de votre démission, de votre cessation de fonctions ou de votre congédiement justifié; 4) les circonstances relatives à votre démission, à votre cessation de fonctions ou à votre congédiement justifié.
Rubrique 12.2 Pour chaque allégation d’omission de superviser la conformité à une loi, à un règlement, à une règle ou à une norme de conduite, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société dont vous avez démissionné, où vous avez fait l’objet d’une cessation de fonctions ou d’un congédiement justifié; 2) s’il s’agit d’une démission, d’une cessation des fonctions ou d’un congédiement justifié; 3) la date de votre démission, de votre cessation de fonctions ou de votre congédiement justifié; 4) les circonstances relatives à votre démission, à votre cessation de fonctions ou à votre congédiement justifié.
Rubrique 12.3 Pour chaque allégation de fraude ou d’appropriation illégale de biens, y compris le vol, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société dont vous avez démissionné, où vous avez fait l’objet d’une cessation de fonctions ou d’un congédiement justifié; 2) s’il s’agit d’une démission, d’une cessation des fonctions ou d’un congédiement justifié; 3) la date de votre démission, de votre cessation de fonctions ou de votre congédiement justifié; 4) les circonstances relatives à votre démission, à votre cessation de fonctions ou à votre congédiement justifié.
APPENDICE J Renseignements concernant la réglementation (rubrique 13)
Rubrique 13.1 Réglementation des valeurs mobilières et des dérivés a) Pour chaque inscription ou permis, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières et (ou) des dérivés auprès duquel vous êtes ou étiez inscrit ou qui a délivré le permis; 3) le type ou la catégorie d’inscription ou de permis; 4) la période pendant laquelle vous étiez inscrit ou déteniez le permis.
b) Pour chaque inscription ou permis refusé, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières et (ou) des dérivés qui a refusé l’inscription ou le permis; 3) le type ou la catégorie d’inscription ou de permis refusé; 4) la date du refus; 5) les motifs du refus.
c) Pour chaque dispense d’inscription ou permis refusé, à l’exception de ce qui est indiqué au paragraphe 3 de la rubrique 8 du présent formulaire, indiquez ci-dessous: 1) la partie qui s’est vue refuser la dispense d’inscription ou de permis; 2) le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières et (ou) des dérivés qui a refusé d’accorder la dispense ou le permis; 3) le type ou la catégorie d’inscription ou de permis dont la dispense a été refusée; 4) la date du refus; 5) les motifs du refus.
d) Pour chaque ordonnance ou mesure disciplinaire, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le nom de l’organisme de réglementation des valeurs mobilières et (ou) des dérivés qui a rendu l’ordonnance ou engagé la procédure; 3) la date à laquelle l’avis de procédure a été envoyé, s’il y a lieu; 4) la date à laquelle l’ordonnance a été rendue ou le règlement conclu, le cas échéant; 5) un résumé de tout avis, ordonnance ou règlement (y compris les sanctions infligées, le cas échéant); 6) si vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important de la société et personnellement désigné dans l’ordonnance ou visé par la mesure disciplinaire; 7) tout autre renseignement pertinent.
Rubrique 13.2 Réglementation des OAR a) Pour chaque autorisation, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le nom de l’OAR qui vous a accordé le statut de personne autorisée; 3) les catégories d’autorisation; 4) la période d’autorisation.
b) Pour chaque autorisation refusée, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le nom de l’OAR qui a refusé l’autorisation; 3) la catégorie de l’autorisation refusée; 4) la date du refus; 5) les motifs du refus.
c) Pour chaque ordonnance ou mesure disciplinaire, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le nom de l’OAR qui a rendu l’ordonnance ou engagé la procédure; 3) la date à laquelle l’avis de procédure a été envoyé, le cas échéant 4) la date à laquelle l’ordonnance a été rendue ou le règlement conclu, le cas échéant; 5) un résumé de tout avis, de toute ordonnance ou de tout règlement (y compris les sanctions infligées, le cas échéant); 6) si vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important de la société et personnellement désigné dans l’ordonnance ou visé par la mesure disciplinaire; 7) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
Rubrique 13.3 Autre réglementation a) Pour chaque inscription ou permis, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la partie inscrite ou titulaire du permis (dans le cas d’un permis d’assurance, indiquez également le nom de l’agence d’assurance); 2) le nom de l’autorité de réglementation ou de la loi régissant l’inscription ou le permis; 3) le type ou la catégorie d’inscription ou de permis; 4) la période pendant laquelle la partie était inscrite ou détenait le permis.
b) Pour chaque inscription ou permis refusé, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la partie qui s’est vue refuser l’inscription ou le permis (dans le cas d’un permis d’assurance, indiquez également le nom de l’agence d’assurance); 2) le nom de l’autorité de réglementation qui a refusé l’inscription ou le permis ou de la loi en vertu de laquelle il l’a été; 3) le type ou la catégorie d’inscription ou de permis refusé; 4) la date du refus; 5) les motifs du refus.
c) Pour chaque ordonnance ou mesure disciplinaire, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la partie contre laquelle l’ordonnance a été rendue ou la procédure engagée (dans le cas d’un permis d’assurance, indiquez le nom de l’agence d’assurance); 2)le nom de l’autorité de réglementation qui a rendu l’ordonnance ou engagé la procédure ou de la loi en vertu de laquelle elle l’a été; 3) la date à laquelle l’avis de procédure a été envoyé, le cas échéant; 4) la date à laquelle l’ordonnance a été rendue ou le règlement conclu, le cas échéant; 5) un résumé de tout avis, ordonnance ou règlement (y compris les sanctions infligées, le cas échéant); 6) si vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important de la société et personnellement désigné dans l’ordonnance ou visé par la mesure disciplinaire; 7) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’autorité de réglementation peut exiger.
APPENDICE K Renseignements sur les infractions criminelles (rubrique 14)
Rubrique 14.1 Pour chaque accusation, indiquez ci-dessous: 1) le type d’accusation; 2) la date de l’accusation; 3) la date du procès ou de l’appel, le cas échéant; 4) l’emplacement du tribunal.
Rubrique 14.2 Pour chaque déclaration de culpabilité, omission de contester la culpabilité ou absolution inconditionnelle ou sous conditions pour une infraction criminelle, indiquez ci-dessous: 1) l’infraction; 2) la date de la déclaration de culpabilité; 3) la décision rendue (en précisant la pénalité ou l’amende et la date de paiement de l’amende).
Rubrique 14.3 Pour chaque accusation, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) le type d’accusation; 3) la date de l’accusation; 4) la date du procès ou de l’appel, le cas échéant; 5) l’emplacement du tribunal.
Rubrique 14.4 Pour chaque déclaration de culpabilité, omission de contester la culpabilité ou absolution inconditionnelle ou sous conditions pour une infraction criminelle, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société; 2) l’infraction; 3) la date de la condamnation; 4) la décision rendue (en précisant la pénalité ou l’amende et la date de paiement de l’amende).
APPENDICE L Renseignements sur les poursuites civiles (rubrique 15)
Rubrique 15.1 Pour chaque poursuite civile en instance, veuillez fournir les renseignements suivants ci-dessous: 1) les dates auxquelles la demande et la défense ont été présentées; 2) le nom du ou des demandeurs; 3) si la poursuite est en instance ou si la décision a été portée en appel; 4) si la poursuite concerne une société dont vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important et si vous avez été personnellement désigné dans les allégations; 5) le territoire où la poursuite a été intentée.
Rubrique 15.2 Pour chaque poursuite civile, veuillez fournir les renseignements suivants ci-dessous: 1) les dates auxquelles la demande et la défense ont été présentées; 2) le nom de chaque demandeur; 3) le territoire où la poursuite a été intentée; 4) si la poursuite concerne une société dont vous êtes ou étiez associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire important et si vous avez été personnellement désigné dans les allégations; 5) un résumé de toute décision ou de tout règlement pour une somme supérieure à 10 000 $. Le cas échéant, indiquez les poursuites réglées sans aveu de responsabilité.
APPENDICE M Renseignements sur la situation financière (rubrique 16)
Rubrique 16.1 Faillite a) Pour chaque événement, fournissez les renseignements suivants ci-dessous: 1) la date de la requête de mise en faillite ou de la cession volontaire; 2) le nom de la personne ou de la société concernée; 3) tout montant actuellement dû; 4) les créanciers; 5) la situation actuelle; 6) un résumé de toute décision ou de tout règlement; 7) la date de la libération, le cas échéant; 8) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
b) Pour chaque événement, fournissez les renseignements suivants ci-dessous: 1) la date de la proposition concordataire; 2) le nom de la personne ou de la société concernée; 3) tout montant actuellement dû; 4) les créanciers; 5) la situation actuelle; 6) un résumé de toute décision ou de tout règlement; 7) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
c) Pour chaque événement, fournissez les renseignements suivants ci-dessous: 1) la date de la procédure; 2) le nom de la personne ou de la société concernée; 3) tout montant actuellement dû; 4) les créanciers; 5) la situation actuelle; 6) un résumé de toute décision ou de tout règlement; 7) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
d) Pour chaque procédure, concordat ou compromis avec les créanciers, fournissez les renseignements suivants ci-dessous: 1) la date de la procédure; 2) le nom de la personne ou de la société concernée; 3) tout montant actuellement dû; 4) les créanciers; 5) la situation actuelle; 6) un résumé de toute décision ou de tout règlement; 7) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
Rubrique 16.2 Dettes Pour chaque événement, indiquez ci-dessous: 1) la personne ou la société qui ne s’est pas acquittée de ses obligations financières; 2) le montant dû au moment où la personne ou la société a manqué à ses obligations; 3) le nom de la personne ou de la société à qui le montant est ou était dû; 4) toute date pertinente (par exemple la date d’échéance des paiements ou la date à laquelle le paiement final a été effectué); 5) tout montant actuellement dû; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger, y compris le motif pour lequel l’obligation n’a pas été respectée.
Rubrique 16.3 Cautionnement ou assurance détournement et vol Pour chaque cautionnement ou assurance refusés, indiquez ci-dessous: 1) le nom de la société de cautionnement; 2) l’adresse de cette société; 3) la date du refus; 4) les motifs du refus.
Rubrique 16.4 Saisies-arrêts, jugements non exécutés ou directives de paiement Pour chaque saisie-arrêt, jugement non exécuté ou directive de paiement relative à vos dettes, indiquez ci-dessous: 1) le montant dû au moment où a été prononcé la saisie-arrêt, le jugement non exécuté ou la directive de paiement; 2) le nom de la personne ou de la société à qui le montant est ou était dû; 3) toute date pertinente (par exemple la date d’échéance des paiements ou la date à laquelle le paiement final a été effectué); 4) le pourcentage des bénéfices devant être saisis ou le montant à payer; 5) tout montant actuellement dû; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou que l’agent responsable ou, au Québec, l’autorité en valeurs mobilières peut exiger.
APPENDICE N Propriété des sociétés de valeurs mobilières et de dérivés (rubrique 17)
Nom de la société (dont les activités sont celles de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières et (ou) en dérivés):
Votre relation avec la société: Associé Actionnaire important Durée de la relation: De: À: (s’il y a lieu) (AAAA/MM) (AAAA/MM) Fournissez les renseignements suivants: a) Indiquez le nombre, la valeur, la catégorie et le pourcentage de titres ou de parts sociales dont vous avez la propriété ou envisagez d’acquérir lorsque vous serez inscrit ou autorisé après examen de ce formulaire. Si vous acquérez des actions une fois que vous êtes inscrit ou autorisé, indiquez la source (par exemple, actions non émises, ou, en cas de cession, donnez le nom du cédant):
b) Indiquez la valeur marchande (approximative, si nécessaire) de toute obligation non garantie subordonnée, de toute obligation de la société que vous détiendrez ou de tout autre prêt subordonné que vous consentirez à la société:
c) Indiquez le nom de toute personne ou de toute société qui vous a fourni des fonds à investir dans la société, ainsi que votre relation avec elle:
d) Indiquez si les fonds à investir (ou devant être investis) sont garantis directement ou indirectement par une personne ou une société:
Oui Non Si vous avez répondu «oui», indiquez le nom de la personne ou de la société et votre relation avec elle:
e) Indiquez si vous avez directement ou indirectement renoncé à des droits afférents à ces titres ou parts sociales ou si vous avez l’intention, lorsque vous serez inscrit ou autorisé après examen de ce formulaire, de renoncer à de tels droits, que ce soit en hypothéquant les titres, en les mettant en gage ou en les grevant d’une charge en garantie:
Oui Non Si vous avez répondu «oui», indiquez le nom de la personne ou de la société et votre relation avec elle, et décrivez les droits auxquels vous avez renoncé ou renoncerez:
f) Indiquez si le propriétaire véritable des actions, obligations, garanties ou non, parts sociales ou billets que vous détenez est une autre personne:
Oui Non Si vous avez répondu «oui», veuillez remplir les sections g, h et i. g) Nom du propriétaire véritable: Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (s.o. ) (s.o. ) h) Adresse domiciliaire: (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal) i) Profession:
APPENDICE O Coordonnées relatives à l’avis de collecte et d’utilisation de renseignements personnels
Alberta Alberta Securities Commission Suite 600, 250–5th St. SW Calgary (Alberta) T2P 0R4 Attention: Information Officer Téléphone : 403-297-6454
Colombie-Britannique British Columbia Securities Commission P.O. Box 10142, Pacific Centre 701 West Georgia Street Vancouver (Colombie-Britannique) V7Y 1L2 Attention: Freedom of Information Officer Téléphone : 604-899-6500 ou 800-373-6393 (au Canada)
Île-du-Prince-Édouard Securities Office Department of Community Affairs and Attorney General P.O. Box 2000 Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) C1A 7N8 Attention: Deputy Registrar of Securities Téléphone : 902-368-6288
Manitoba Commission des valeurs mobilières du Manitoba 400, avenue St-Mary, bureau 500 Winnipeg (Manitoba) R3C 4K5 À l’attention du directeur des inscriptions Téléphone : 204-945-2548 Télécopieur : 204-945-0330
Ontario Commission des valeurs mobilières de l’Ontario 22nd Floor 20 Queen Street West Toronto (Ontario) M5H 3S8 Attention: Compliance and Registrant Regulation Téléphone : 416-593-8314 Courriel : registration@osc.gov.on.ca
Québec Autorité des marchés financiers 800, square Victoria, 22 e étage C.P. 246, tour de la Bourse Montréal (Québec) H4Z 1G3 À l’attention du responsable de l’accès à l’information Téléphone : 514-395-0337 ou 877-525-0337
Saskatchewan Financial and Consumer Affairs Authority of Saskatchewan Suite 601, 1919 Saskatchewan Drive Regina (Saskatchewan) S4P 4H2 Attention: Deputy Director, Capital Markets Téléphone : 306-787-5871
Terre-Neuve-et-Labrador Superintendent of Securities, Service NL Government of Newfoundland and Labrador P.O. Box 8700 2nd Floor, West Block Confederation Building St. John’s (Terre-Neuve-et-Labrador) A1B 4J6 Attention: Manager of Registrations Téléphone : 709-729-5661
Nouveau-Brunswick Financial and Consumer Services Commission of New Brunswick / Commission des services financiers et des services aux consommateurs du Nouveau-Brunswick 85, rue Charlotte, bureau 300 Saint John (Nouveau-Brunswick) E2L 2J2 À l’intention du Directeur des valeurs mobilières Téléphone : 506-658-3060
Nouvelle-Écosse Nova Scotia Securities Commission Suite 400, 5251 Duke Street Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 1P3 Attention: Deputy Director, Capital Markets Téléphone : 902-424-7768
Nunavut Gouvernement du Nunavut Ministère de la Justice C.P. 1000, succ. 570 Iqaluit (Nunavut) X0A 0H0 Attention: Deputy Registrar of Securities Téléphone : 867-975-6590
_______________ A.M. 2009-05, Ann. 33-109A4; A.M. 2011-03, a. 12; A.M. 2014-11, a. 10.
Territoires du Nord-Ouest Government of the Northwest Territories Department of Justice st 1 Floor Stuart M. Hodgson Building th 5009 – 49 Street Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) X1A 2L9 Attention: Deputy Superintendent of Securities Téléphone : 867-920-8984
Yukon Gouvernement du Yukon Surintendant des valeurs mobilières Ministère des Services aux collectivités P.O. Box 2703 C-6 Whitehorse (Yukon) Y1A 2C6 À l’attention du surintendant des valeurs mobilières Téléphone : 867-667-5314
Organisme d’autoréglementation Organisme canadien de réglementation du commerce des valeurs mobilières 121 King Street West, Suite 2000 Toronto (Ontario) M5H 3T9 À l’attention du responsable de la protection des renseignements personnels Téléphone : 416-364-6133 Courriel : PrivacyOfficer@iiroc.ca ».